様式第1号(第3条関係)
技術
管理者	所長	係長	係　員			　	
						整理番号	年度
第　　　　　号	
　	　	　	　
　					
						　	

給水装置工事申込書(給水工事工事台帳)
　水道企業団　大崎上島事務所長　様
年　　月　　日　　
　給水装置工事を施工したいので、下記のとおり、申し込みいたします。

1　設置場所	広島県豊田郡大崎上島町　　　	申込者	住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　―　　―　　　　)　	
2　工事種別	新設・改造・修繕・臨時			
3　公認業者	　　　　　　　　　　　　　　			
工事費	収受	　	委任状
　私所有の給水装置のうち、図面記載の公道部分の維持管理を町に委任いたします。

　　委任者　　　　　　　　　　印	
材料費	　	承認	　		
労力費	　	承認番号	　		
諸経費	　	検査	　		
計	　	町検査員	　		
契約申込者
年　　月　　日

	業者	給水装置工事主任技術者		
		印	給水装置の所有権変更届
　本給水装置に関する権利義務の一切を継承します。
年　　月　　日　　
旧所有者住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印

新所有者住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	水道メーター保管証書
　下記メーターを保管いたします。
年　　月　　日
印		
指定給水装置工事事業者

印			
設計審査竣工審査	円	メーター口径	mm　　　個		
(第4条第1号関係)　　給水管所有者分岐同意書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

年　　　月　　　日
承諾者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　備考
　分岐部分からの給水管図面を添付すること	
(第4条第2号関係)　　土地家屋使用承諾書
　本給水装置工事施工のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　　月　　　日
承諾者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
使用する土地家屋　　　　　　　　　　		
委任状
年　　月　　日　　	
　　　　　　　　様
　上記給水装置工事の申込及び施工並びに町に納付すべき納入金に関する一切のこと	(指定給水装置工事事業者)　　
受任者　　　　　　　　　　印　
委任者　　　　　　　　　　印　	
指定給水装置工事事業者番号