様式第18号
水道事業納付金減免申請書

年　　月　　日

広島県水道広域連合企業団　
神石高原事務所長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　広島県水道広域連合企業団水道事業の給水及び水道用水供給事業の供給に関する条例第37条の規定により，水道事業納付金について軽減(免除)していただきたく次のとおり申請します。

　1　水道納付金の種類
　　1　加入負担金(工事分担金)　　　 　　　　2　水道使用料

　2　軽減(免除)を受ける前の金額
　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　3　軽減(免除)の申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　4　申請の理由
状況	対応状況	
　	　	

水道企業団指定給水工事業者

印	担当職員

印